当院について

院内感染対策指針 Nosocomial infection control guidelines

博愛記念病病院(以下「病院」という。)は、病院の理念に基づき、患者様及び職員に、適切かつ安全で質の高い医療環境を提供するため、院内感染防止および感染制御の対策に取り組むため下記に掲げる基本的な事項を定める。

1. 院内感染対策に関する基本的な考え方

院内感染の防止に留意し、感染症発生の際には拡大防止のためその原因の速やかな特定、制圧、終息を図る。 このため、患者様・職員への感染症の伝播リスクを最小化するとの視点に立ち、全ての患者様が感染症を保持し、かつ罹患する危険性を併せ持つと考えて対処する「スタンダードプリコーション」の観点に基づいた医療行為を実践する。併せて感染経路別予防策を実施する。

また、個別および病院内外の感染症情報を広く共有して院内感染の危険および発生に迅速に対応する。 院内感染が発生した事例については、速やかに調査を行い、その根本原因を究明し、これを改善していく。さらに、院内感染事例の発生頻度を、院外の諸機関から公表される各種データと比較し、わが国の医療水準を上回る安全性を確保して患者様から信頼される医療サービスを提供して医療の質の向上に寄与することを基本とする。こうした院内感染対策活動の必要性、重要性を全職員に周知徹底し、院内共通の課題として、積極的な取り組みを行う。

2. 院内感染対策委員会

院内感染対策に関する院内全体の問題点を把握し改善策を講じるなど、院内感染対策活動を担う為に、院内に組織横断的な委員会として院内感染対策委員会(以下委員会)を設置する。
委員会は、院長、感染制御ドクター(ICD)、事務部長、看護部長、薬剤部、検査部、栄養課の各部門委員によって構成される。

委員長は病院長の任命によって決定し、委員会は委員長がこれを招集し、その議長となる。

委員会は、毎月1回第1水曜日を定期開催日とし、その他、必要の都度に開催する。

委員会の所掌事務は次のとおりとする。

  1. 院内感染の発生防止に必要な施策に関すること
  2. 院内感染が発生した場合における緊急対策に関すること
  3. 院内感染に関連し、職員の健康管理に関すること
  4. 院内感染防止のために必要な職員教育に関すること

2-1. 感染対策チーム(ICT)

委員会の下部組織として、感染対策の立案、実行、評価などをリアルタイムに行動できるよう感染対策チーム(以下ICT)を設置する。
ICTは、感染制御ドクター(ICD)、感染管理担当看護師、臨床薬剤師、臨床検査技師、各病棟ナース、管理栄養士、リハビリスタッフによって構成される。
ICTは、院内感染対策委員会の方針に対応して、より具体的に感染管理対策の年間計画・活動方針・感染防止対策の基準・手順などを、立案・実行・評価する。
重要事項は、定期的に院長に報告する義務を有する。

3. 職員研修に関する基本方針

  1. 院内感染防止対策の基本的考え方および具体的方策について、病院職員へ周知徹底を図るために研修会を開催し、併せて病院職員の感染対策に対する意識向上を図る。
  2. 職員研修として、就職時の初期研修1回のほか、全職員を対象に年2回以上勉強会を開催する。
    この勉強会では院内感染対策に関する教育と実習を行う。
    また、必要に応じて随時個別指導も行う。
  3. 研修の開催結果は、記録を保存する。
  4. 院外の感染対策を目的とした各種学会、研修会、講習会の開催情報を広く周知し希望者の参加を支援する。

4. 院内感染発生状況の報告に関する基本方針

  1. 院内感染とは、病院内で治療を受けている患者様が原疾患とは別に新たな感染を受けて発病する場合をいう。なお、職員が院内で感染する場合も含まれる。
  2. ICTは、最低月4回(週1回)院内ラウンドを行い、リスク事例の把握・評価・周知・対策・指導を行い、委員会に報告する。
  3. 耐性菌、市中感染症などの院内感染拡大を防止するため、感染症の発生状況を委員会を通じ職員に速やかに周知する。
    また、委員会は、細菌検査結果からの検出状況を把握し、職員に周知する。
  4. 抗菌薬の使用基準などを作成し、薬剤耐性情報の集約を各部署と共有する。

5. 院内感染発生時の対応に関する基本方針

  1. 院内感染発生時、発生部署の責任者は直ちに院内感染対策委員会に報告し、委員会は状況の把握に努め、患者様への対応などについて院長に報告する。
  2. 委員会は、必要に応じICTの招集を行い対策に介入する。
  3. 委員会は、速やかに発生の原因(感染源・感染経路・範囲)を究明し、二次感染の予防に努め治療方針を指示する。
  4. 院内感染に対する改善策の実施結果は、委員会を通じて速やかに職員へ周知する。
  5. 委員会は「感染症の予防および感染症の患者に対する医療に関する法律」に規定される診断および届出の手続きについて担当医師に助言指導し、管轄の保健所へ速やかに報告する。

6. 院内感染対策指針の閲覧に関する基本方針

本指針は、患者様・ご家族・職員が閲覧できるものとする。

7. 院内感染対策推進のために必要なその他の基本方針

  1. 職員は、自らが院内感染源とならないため、年1回の定期健康診断の受診、予防接種を行うなど健康管理に留意する。
  2. 職員に当院の院内感染対策を周知することを目的に、感染対策に関係するマニュアルが文書登録され各部署に配布されているので、職員はマニュアルを遵守し感染対策を実施する。
    なお、感染対策上の疑義が解消できない場合、委員会・ICTが回答する。
  3. マニュアルは、必要に応じて見直し、改訂結果は職員に周知徹底する。

8. その他の病院内における院内感染対策の推進

院内感染に関する質問は、日本感染症学会施設内感染対策相談窓口(厚生労働省委託事業)にFAX(03-3812-6180)で質問を行い、適切な助言を得る。また、同学会ホームページに掲載されている過去の質問・回答を活用する。
また、地域の医療機関で実施される合同カンファレンスや、徳島保健所・行政・県医師会主催の研修会に参加し、地域医療の向上を図り、必要に応じて徳島保健所・徳島県・連携を図っている徳島赤十字病院などにも適宜相談する。

9. その他

  1. 本指針の見直しについて
    院内感染対策委員会は少なくとも毎年1回以上、本指針の見直しを議事として取り上げ検討するものとする。
    また、本指針の改訂は、院内感染対策委員会の決定によって行う。
  2. 本指針は平成18年12月1日より施行する。
    ・平成19年3月1日改訂
    ・平成19年12月20日改訂
    ・平成20年4月1日改訂
    ・平成21年4月1日改訂
    ・平成22年4月1日改訂
    ・平成23年2月4日改訂
    ・平成24年4月1日改訂
    ・平成25年4月1日改訂
    ・平成26年4月1日改訂
    ・平成28年4月1日改訂
    ・平成29年5月1日改訂

医療法人 平成博愛会
博愛記念病院